Home
Beranda
Selayang Pandang
Visi & Misi
Agenda Psb
Tahun 2022
Biaya Pendidikan
Biaya Pendidikan
Pendaftaran Online
Santri Baru
Persyaratan Pendaftaran
Panduan Pendaftaran
Mulai Pendaftaran
Lihat Pendaftar
Cetak Kartu
Hasil - Seleksi
Hubungi Kami
Kontak Ponpes
pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
(Isi dengan teliti dan benar)
.
A. Identitas Santri.
Nama lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat lahir :
Tanggal Lahir
*
:
NIK Santri :
B. Identitas Data Orang Tua / Wali.
Nama Ayah :
NIK Ayah :
Nama Ibu :
NIK Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Alamat Ortu:
Provinsi :
Pilih Provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Kota :
Pilih Kota
Kecamatan :
Pilih Kecamatan
Kelurahan :
Kode Pos :
No.Hp Ortu :
Masuk pesantren atas keinginan :
Pilih atas keinginan
Sendiri
Orang Tua
Status Santri :
pilih status santri
MTsU ( MTsU KH. A. Wahab Muhsin Sukahideng )
SMK ( SMK KH. A. Wahab Muhsin Sukahideng )
MTsN
MAN
SMP
SMA
IAIC ( Institut Agama Islam Cipasung )
STIE ( Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi )
STTC ( Sekolah Tinggi Teknologi )
TAKHOSSUS ( Tidak Sekolah )
Kelas :
pilih kelas santri
Asrama :
Pilih asrama
C. Kelengkapan Mondok.
lemari :
Pilih Kelengkapan
Beli di pesantren
Bawa sendiri dari rumah
kasur :
Pilih Kelengkapan
Beli di pesantren
Bawa sendiri dari rumah
Memiliki Kartu Kesehatan :
pilih kartu kesehatan bila tersedia
JAMKESDA
JAMKESMAS
ASKES
BPJS
Alasan Pindah (bagi pindahan) :
Kebiasaan Yang Kurang Baik :
Penyakit Yang Pernah Diderita :
Foto Copy KK :
Foto Copy KTP Ayah :
Foto Copy KTP Ibu :
Pas Foto Calon Santri 3 x 4: